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Jan 09, 2024

Bericht: Was geschah an dem Tag, als zwei Arbeiter im West Haven VA starben?

Der West Haven Campus des VA Connecticut Health Care System von Westen aus gesehen

Der West Haven Campus des VA Connecticut Health Care System, betrachtet von der West Spring Street am 20. Juli 2021.

WEST HAVEN – Am 13. November 2020 brach ein einfacher gusseiserner Flansch in einer alternden Dampfleitung in einem Gebäude des Veterans Affairs Medical Center plötzlich in vier Teile, wodurch Hochdruckdampf austrat und zwei Männer starben, wie eine Bundesuntersuchung ergab .

Die Untersuchung des Unfalls durch die VA schildert die Ereignisse dieses Morgens und beschreibt, wie Joseph O'Donnell, ein Auftragnehmer, der mit der Reparatur eines Lecks im Rohr beauftragt wurde, nach der Reparatur in Begleitung von Euel Sims Jr. den Keller von Gebäude 22 betrat Sanitärleiter und die Mängel in der Ausrüstung und den Sicherheitsmaßnahmen, die zu ihrem Tod beitrugen. Seitdem hat die VA eine Reihe von Änderungen vorgenommen oder plant sie, darunter ein Steam-Upgrade-Projekt.

Zu den Faktoren, die zum Unfall im Jahr 2020 beigetragen haben, gehörten dem Bericht zufolge jedoch alte Rohre, die nicht mehr den aktuellen Materialstandards entsprechen, unsachgemäß installierte Ventile und Rohre, durch die sich Wasser ansammeln konnte, und angebliche Nichtbeachtung von Verfahren zur Gewährleistung der Sicherheit der Männer .

Der Eingang West Spring Street zum West Haven Campus des VA Connecticut Health Care System, fotografiert am 20. Juli 2021.

Als die Männer schließlich die Leitung öffneten, strömte Dampf mit solcher Kraft durch das 6-Zoll-Rohr, dass ein Flansch, der auf die Unterseite eines vertikalen Tropfbeins geschraubt war, in vier Teile zerbrach und Dampf in den Raum blasen konnte, so die Aussage Bericht.

Das New Haven Register erhielt den am 15. April veröffentlichten VA-Untersuchungsbericht durch eine Informationsfreiheitsanfrage. Alle Personalnamen wurden geschwärzt.

Der Vorfall führte zu einer Überprüfung der Versäumnisse im West Haven VA, was zu neun Mitteilungen der Arbeitsschutzbehörde und einem Aufruf an den Kongress zum Wiederaufbau des medizinischen Zentrums führte.

Dem Bericht zufolge begann die Reihe der Ereignisse im Oktober oder November 2020, als der Sicherheitsabteilung des VA mitgeteilt wurde, dass in einem Lagerraum in Gebäude 22 nahe dem Ende der Hauptstraße, die vom Eingang zur Campbell Avenue führt, ein Leck aufgetreten sei. Am 6. November wurde die Sanitärabteilung gebeten, den Dampf aus dem Gebäude zu isolieren, damit Asbest beseitigt werden konnte. Die Reduzierung wurde am 9. November abgeschlossen und der Dampf blieb abgeschaltet.

Am 13. November beendete O'Donnell, ein Einwohner von Danbury und Dampfmonteur des in Danbury ansässigen Auftragnehmers Mulvaney Mechanical, die Reparatur des Lecks um 7:45 Uhr. Um 8 Uhr benachrichtigte Sims, ein Veteran der Navy Seabees und Bewohner von Milford, seinen Vorgesetzten, dass er wollte den Dampf wieder einschalten. Die drei Männer gingen über eine Straße zum Gebäude, aber Sims‘ Vorgesetzter wurde gebeten, einen separaten Raum in Gebäude 22 zu öffnen, heißt es in dem Bericht. Dem Bericht zufolge gingen O'Donnell und Sims weiter zum Technikraum im Keller von Gebäude 22, um die Dampfventile zu öffnen.

Gegen 8:10 Uhr heißt es in dem Bericht: „Der Leiter des Versorgungssystems hörte ein lautes Geräusch und sah, wie eine Dampfwolke aus dem Treppenhaus aufstieg, das zum Maschinenraum führte. In der Kesselanlage wurde ein Dampfdruckverlust registriert.“ … Ein Hitzealarm löste den Feueralarm aus, und ein Sicherheitsspezialist machte sich sofort auf den Weg, um den gemeldeten Alarm im Gebäude 22 zu untersuchen. Ungefähr zu dieser Zeit wurden außerdem der Leiter des Versorgungssystems und ein weiterer Mitarbeiter der Anlage verletzt, als sie versuchten, den Technikraum im Keller zu betreten ."

Die Kesselanlage der VA wurde abgeschaltet und die Feuerwehr von West Haven, die Polizei der VA und Rettungskräfte reagierten.

„Nachdem der Dampfdruck und die Dampftemperatur im Raum gesunken waren, konnte das Rettungspersonal den Raum betreten, aber zu diesem Zeitpunkt waren der Leiter der Sanitärwerkstatt und der Mechaniker bereits gestorben“, heißt es in dem Bericht. Das geschah erst gegen 13 Uhr; Die Opfer wurden gegen 14:15 Uhr entfernt.

Die Untersuchung für die VA durch Applied Technical Services aus Marietta, Georgia, ergab, dass der superheiße Dampf mit solcher Kraft freigesetzt wurde, dass die beiden Männer, die versuchten, die Tür zu dem 8 x 12 Fuß großen Raum aufzustoßen, nicht in der Lage waren. Einer von ihnen erlitt durch heißes Wasser Verbrennungen am Fuß, heißt es in dem Bericht.

Bilder aus dem Memorandum des US-Veteranenministeriums „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation“ vom 15. April 2021, das „Rohrleitungskonfiguration – Zeitpunkt der Untersuchung“ zeigt.

„Als der gusseiserne Flansch versagte, konnte die 6-Zoll-Hauptdampfleitung in den Raum entweichen“, heißt es in dem Bericht. „Als Dampf begann, aus der ungehinderten Dampfleitung in den Raum zu strömen, wurde der Raum durch den Dampf unter Druck gesetzt.“ Dieser Druck führte zu einer Kraft von mehreren tausend Pfund auf die Innenseite der Tür, die sie zwang, zu schließen. Zu diesem Zeitpunkt wäre es physisch unmöglich gewesen, die Tür ohne schweres Gerät zu öffnen.

Die zwei Wochen zwischen der ersten Meldung von Dampflecks in Gebäude 22 und dem Tag des Unfalls sowie ein unsachgemäß installiertes Tropfrohr dürften zu den Todesfällen beigetragen haben, heißt es in dem Bericht. Der Dampf sei abgeschaltet worden, „was die Bildung erheblicher Kondensatmengen und die Kühlung der Leitung ermöglichte und wahrscheinlich zu dem Unfall beigetragen hat“, heißt es. Es befanden sich etwa drei Viertel einer Gallone Wasser im Tropfrohr, das über kein erforderliches Ablass- oder Abblaseventil verfügte.

Der auseinandergebrochene Flansch, der an einem Blindflansch am Ende des Tropfrohrs befestigt war, hätte an das Rohr angeschweißt und nicht aufgeschraubt werden müssen, sagten die Ermittler.

In dem Bericht hieß es, der Flansch sei nach einem „einmaligen plötzlichen starken Aufprall, der für einen Wasserschlag typisch ist“ gebrochen. Ein Wasserschlag ist eine hydraulische Stoßwelle, die entsteht, wenn Wasser oder Dampf plötzlich angehalten oder die Richtung geändert wird und dann gegen ein Ventil oder ein anderes Hindernis prallt. Die Ursache liegt häufig darin, dass sich Wasser in einer Dampfleitung ansammelt.

Wenn Ventile geöffnet wurden und Dampf in das Rohr im Maschinenraum eindrang, traf er auf das kühlere Wasser im Tropfrohr, was verheerende Folgen hatte. „Dieser erneute Dampfstrom führte wahrscheinlich zu einer plötzlichen Erwärmung und Verdampfung des verklumpten oder nicht entfernten Kondensats in jedem nicht entwässerten Abschnitt der Hauptdampfleitung“, heißt es in dem Bericht. Das hätte einen plötzlichen „heftigen und dynamischen“ Stoß auf den Flansch auslösen können und „war die wahrscheinlichste Ursache für das plötzliche Versagen des … Graugussflansches“, heißt es in dem Bericht.

„Der betreffende Flansch erlitt einen Überlastungsfehler, weil er mehr Last aufgenommen hatte, als er aushalten konnte“, heißt es in dem Bericht.

Ein Bild aus dem Memorandum des US-Veteranenministeriums „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation“ vom 15. April 2021 zeigt einen „gebrochenen Flansch“ aus Gebäude 22.

„Die verstrichene Zeit zwischen dem Betreten des Raums und dem Öffnen der Ventile in ihre gefundenen Positionen weist darauf hin, dass das System nicht ordnungsgemäß wieder mit Strom versorgt wurde. Diese Art von System erfordert einen langsamen und allmählichen Temperatur- und Druckausgleich“, heißt es darin.

In dem Bericht heißt es: „Die Arbeiter hatten das Dampfventil Nr. 1 zu 75 % geöffnet. Sie hatten auch das Kugelventil am Sieb für die Kondensatrücklaufleitung der Hauptdampfleitung geöffnet.“ Dem Bericht zufolge wurden auch zwei weitere Ventile geöffnet, eines um 5 bis 6 Prozent und eines um 11 Prozent.

Bilder aus dem Memorandum des US-Veteranenministeriums „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation“ vom 15. April 2021, das die „Gewinderohrverbindung, Unterseite des Tropfbeins“ zeigt.

Die Ermittler erklärten: „Das Öffnen des Kugelventils hätte den Arbeitern eine sofortige Rückmeldung in Form von Dampf- und Kondensatfluss als Bestätigung dafür geben müssen, dass es funktionierte. Die genaue Reihenfolge der Öffnung jedes Ventils ist unbekannt, aber es.“ Es wäre sinnvoll gewesen, zuerst den kleinen Kugelhahn an der Kondensatleitung zu öffnen.

Allerdings hieß es in dem Bericht, dass das Öffnen des Kugelhahns das Kondensat auf Höhe des Rohrs oder höher abgelassen hätte, nicht aber das gesamte Wasser im Abtropfrohr, „und dieser Bereich der Hauptdampfleitung hätte immer noch 3“ enthalten /4 Gallone angesammeltes Kondensat.“

Dem Bericht zufolge verstießen die Pipelines in Gebäude 22 gegen mehrere Spezifikationen. Diesen Spezifikationen zufolge sind Gusseisenflansche in Dampfrohrsystemen nicht mehr zulässig, aber weder durch die VA noch durch die Vorschriften der American Society of Mechanical Engineers verboten, heißt es in dem Bericht. „Es gab keine Beweise dafür, dass die VA in der Vergangenheit jemanden angewiesen hatte, den Flansch zu entfernen oder zu ersetzen“, hieß es.

Außerdem wurde ein Kondensatableiter, der das Ableiten von Kondensat oder anderen Gasen als Dampf aus dem System ermöglichte und gleichzeitig dafür sorgte, dass der Dampf dicht in den Rohren eingeschlossen blieb, zu nah an der Unterseite des Tropfrohrs installiert und „die Absperrventile waren Absperrklappen“. , die gemäß VA-Spezifikation nicht zulässig sind“, heißt es in dem Bericht.

Ein weiteres Problem sei die Unfähigkeit, „eine der drei Hauptdampfleitungen, die die Kesselanlage verlassen, zu isolieren, ohne die gesamte Kesselanlage zu sichern“, heißt es in dem Bericht.

Der West Haven Campus des VA Connecticut Health Care System, betrachtet von der West Spring Street am 20. Juli 2021.

Die Ermittler machten der VA außerdem einen Mangel an Verfahren zum Schutz von Arbeitnehmern in Situationen mit gefährlichen Stoffen vor. Ein Lockout/Tagout-System verhindert, dass jemand anders als die Person, die den Dampf ausgeschaltet hat, ihn wieder einschalten kann.

In dem Bericht heißt es: „In dem Raum in der Nähe der Ventile im Raum wurden ein VA-Schloss und eine Kette gefunden, was darauf hindeutet, dass das System möglicherweise ausgesperrt wurde. Allerdings liegen hierfür ein Lockout Tagout (LOTO)-Protokoll, Genehmigungen oder LOTO-Verfahren vor.“ System existierte nicht. Weder das Personal noch eine Durchsuchung des Büros ergab ein LOTO-Protokoll oder Verfahren für diese Ventile oder das Gebäude.

Auch die Kommunikation zwischen Sicherheits-, Sanitär- und Technikpersonal war fehlerhaft: „Die Kesselanlage wurde weder über diese Abschaltung noch über ihre weitere Abschaltung informiert. Es ist unklar, ob die technische Leitung oder die Sicherheit über die an diesem Tag stattfindenden Arbeiten informiert war“, heißt es in dem Bericht Zustände. „Das Team konnte nicht feststellen, warum sich der Auftragnehmer im Technikraum aufhielt. Das Team konnte keine Hinweise auf eine vom Auftragnehmer angebrachte zusätzliche Sperre finden.“

Am 12. Mai gab die OSHA neun Mitteilungen über unsichere oder gesundheitsschädliche Arbeitsbedingungen im Connecticut VA heraus, darunter die Nichtbenachrichtigung der Betreiber von Kesselanlagen über die Abmelde-/Tagout-Isolierung in der Leitung; Mulvaney Mechanical nicht über seine LOTO-Verfahren informiert; und es wurde nicht sichergestellt, dass eine „ordnungsgemäße Abschaltung der Maschine oder Ausrüstung“ erfolgte, damit das Kondensat aus dem System abgelassen werden konnte. Darin hieß es: „Es wurden keine Verfahren für die Kontrolle potenziell gefährlicher Energie entwickelt, dokumentiert und genutzt“ oder für Techniken zur Betätigung der Ventile.

Außerdem stellte die OSHA fest, dass die VA nicht dafür sorgte, dass der Arbeitsplatz frei von Gefahren war, die zum Tod oder zu Verletzungen führen könnten, und dass die Vorgesetzten nicht darin geschult waren, Gefahren in ihrem Verantwortungsbereich zu erkennen und zu mindern.

Bilder aus dem Memorandum des US-Veteranenministeriums „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation“ vom 15. April 2021, das einen „Schema der Dampfleitungen, Kellergebäude 22“ zeigt.

Bereits im Jahr 2015 hatte die OSHA drei Verstöße angeführt: Energiekontrollverfahren wurden nicht mindestens einmal jährlich überprüft; Nach der Installation neuer Dampfleitungsventile in Gebäude 22 wurde keine Schulung angeboten; und Mitarbeiter haben keine persönlichen LOTO-Geräte an das Gruppen-LOTO-Gerät angeschlossen.

„Diese Todesfälle hätten verhindert werden können, wenn der Arbeitgeber die Sicherheitsstandards eingehalten hätte, die die unkontrollierte Freisetzung von Dampf verhindern sollen“, sagte Steven Biasi, Gebietsleiter der OSHA, damals. „Tragischerweise wurden diese bekannten Schutzmaßnahmen nicht umgesetzt und zwei Arbeiter kamen unnötigerweise ums Leben.“

Der Eingang Campbell Avenue zum West Haven Campus des VA Connecticut Health Care System, fotografiert am 20. Juli 2021.

Pamela Redmond, eine Sprecherin des West Haven VA Medical Center, sagte in einer E-Mail, dass das Connecticut VA-System „seit dem tragischen Vorfall am 13. November 2020 fleißig daran gearbeitet hat, die Sicherheit zu verbessern, und erhebliche Aktualisierungen der Sicherheitsverfahren vorgenommen hat.“

Der West Haven Campus des VA Connecticut Health Care System, betrachtet von der Spring Street am 20. Juli 2021.

Die Mitarbeiter des Facility Management Service „sind gerade dabei, das Dampfsystem von Gebäude 22 neu zu gestalten oder abzubauen. Sobald das neue System installiert ist, wird ein neues LO/TO-Verfahren entwickelt“, schrieb sie.

Sie sagte außerdem: „Am 20. Dezember 2020 wurde in der Kesselanlage an der Dampfhauptleitung, die Gebäude 22 versorgt, wo sich der Vorfall ereignete, ein doppeltes Block- und Entlüftungsventilsystem installiert. Das neue Ventilsystem ermöglicht die Freisetzung gespeicherter oder Restenergie wie z Kondenswasser aus dem System abzulassen.“

Redmond sagte, dass in den beiden Hauptgebäuden ein Dampfmodernisierungsprojekt durchgeführt wird und das System einen Auftrag zum Austausch seines Kondensatableiters in Gebäude 22 erhalten hat.

„VA Connecticut arbeitet weiterhin eng mit unserem Regionalbüro, der Veterans Health Administration und der OSHA zusammen, um die Sicherheit aller an unseren Pflegestandorten zu gewährleisten“, schrieb Redmond.

US-Senator Richard Blumenthal, D-Conn., Mitglied des Senatsausschusses für Veteranenangelegenheiten, sagte, er befürworte Infrastrukturfonds „für den Wiederaufbau und die Rekonstruktion der Einrichtung in West Haven VA“ und mehrerer anderer VA-Krankenhäuser im ganzen Land.

Der American Jobs Plan von Präsident Joe Biden in Höhe von 2,65 Billionen US-Dollar sieht 18 Milliarden US-Dollar für die Modernisierung von Krankenhäusern und Kliniken in Virginia vor. „Während das Durchschnittsalter privater Krankenhäuser in den USA etwa 11 Jahre beträgt, liegt das Durchschnittsalter des Krankenhausportfolios von Veterans Affairs bei 58 Jahren“, heißt es in einem Informationsblatt des Weißen Hauses.

„Die Tragödie vom 13. November war einfach der schwerste der jüngsten Infrastrukturausfälle“, sagte Blumenthal. „Der Bericht ist zutiefst überzeugend; er ist nicht nur überzeugend, weil er die Mängel in der bestehenden Anlage hervorhebt, sondern auch die Dringlichkeit der Renovierung des Gebäudes und die Überführung der Struktur in das 21. Jahrhundert, anstatt die Mängel nur durch kurzfristige Korrekturen zu beheben bessere Flansche. Die VA sollte in eine völlig neue Struktur investieren.“

Blumenthal sagte, das medizinische Zentrum in West Haven VA müsse wieder aufgebaut werden, er könne jedoch nicht öffentlich abschätzen, wie viel das kosten würde. „Ich habe viele Male persönlich mit VA-Sekretär Denis McDonough gesprochen, und er versteht vollkommen, dass dringender Handlungsbedarf besteht“, sagte er.

Er sagte, dass die Durchführung punktueller Reparaturen am West Haven VA-Krankenhaus zum jetzigen Zeitpunkt mit dem Betrieb eines alten Fahrzeugs vergleichbar sei – die Kosten für Wartung und Reparaturen seien im Laufe der Zeit teurer als der Bau einer neuen Einrichtung.

Die US-Repräsentantin Rosa L. DeLauro, D-3, sagte, sie habe mit der VA-Führung gesprochen und glaube, dass sie den Zusammenbruch der Sicherheitskommunikation „auf beeindruckende Weise“ angehen.

Heute sagte sie, sie habe „größtes Vertrauen“, dass die VA-Führung das Thema Arbeitssicherheit ernst nehme.

„Die Bundesregierung ist verpflichtet, unsere Veteranen und ihre Familien sowie alle Bundesangestellten, die in VA-Einrichtungen arbeiten, zu schützen und für sie zu sorgen“, sagte sie.

DeLauro, Vorsitzende des Bewilligungsausschusses des Repräsentantenhauses, sagte, der von ihrem Ausschuss am 30. Juni verabschiedete Gesetzentwurf zur Bereitstellung von Mitteln für den Militärbau, die VA und verwandte Behörden sehe 2,2 Milliarden US-Dollar für den VA-Bau vor, eine Steigerung von 458 Millionen US-Dollar gegenüber diesem Jahr, und „wird …“ Tragen Sie dazu bei, die Sicherheit der VA-Einrichtungen in Connecticut zu gewährleisten.

Der VA-Krankenhauskomplex liegt auf einem Hügel und seine beiden Hauptgebäude sind kilometerweit sichtbar. Einem Bericht der New York Times aus dem Jahr 1992 zufolge begann es 1918 als Tuberkulosezentrum und wurde nach dem Ersten Weltkrieg zu einem Armeekrankenhaus. Nach der Schließung in den 1940er Jahren wurde es in den 1950er Jahren als VA-Krankenhaus wiedereröffnet. In den 1990er Jahren wurde das Zentrum einer Renovierung unterzogen.

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